OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO DYSPONOWANIA LOKALEM 

Oświadczam, że podane dane są zgodne z posiadaną wiedzą pod rygorem wynikającym z przepisów powszechnie obowiązującego prawa. 
Oświadczam, że w lokalu przy ul. .……….………………….... nr ……./……..
 w …………..………………. zamieszkują łącznie …… (słownie…………………..…..) osoby 
(należy wskazać osoby faktycznie zamieszkałe, bez względu na meldunek).

1.	Przyjmuję do wiadomości, że powyższe oświadczenie stanowi podstawę do naliczenia opłat w trybie ustawy z dnia 
15 grudnia 2000 r. o spółdzielniach mieszkaniowych (Dz. U. z 2001 r. Nr 4, poz. 27, z późn. zm.) oraz Statutem 
i regulaminami wewnętrznymi Spółdzielni Mieszkaniowej Makoszowianka w Zabrzu.  
2.	Przyjmuję do wiadomości, że powyższe oświadczenie stanowi podstawę do złożenia przez Spółdzielnię Mieszkaniową Makoszowianka w urzędzie gminy deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w trybie ustawy 
z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391, z późn. zm.).
3.	Zobowiązuję się wnosić ww. opłaty w terminie określonym w Statucie Spółdzielni Mieszkaniowej Makoszowianka. 
4.	O zmianach danych podanych w oświadczeniu będę każdorazowo informował/a Spółdzielnię Mieszkaniową Makoszowianka w terminie 14 dni od dnia ich zaistnienia.  
5.	Oświadczenie należy złożyć, w terminie 14 dni od daty doręczenia, w biurze Spółdzielni Mieszkaniowej Makoszowianka 
(ul. Grunwaldzka 8, 41-819 Zabrze) lub wysłać za pomocą operatora pocztowego. 

		         Podpis głównego lokatora/właściciela/osoby posiadającej prawo do lokalu 

Zabrze, dn. ……................ 			………………………. 	……………………….
      (data)					   (imię i nazwisko – czytelnie) 		(podpis)